Incidentmanagement en -rapportage

Zelfs in de best beheerste omgeving zullen gebeurtenissen plaatsvinden, die kunnen leiden tot (extra) kosten of tot verlies aan kansen of omzet. Om deze verliezen te beperken is kennis van en over dergelijke gebeurtenissen, en de omstandigheden waaronder zij gebeuren, essentieel.

Door een leerproces, waarin geleerd kan worden van fouten, ‘near misses’ en andere onverwachte gebeurtenissen, wordt de nieuwe kennis en ervaring bewaard voor de organisatie, ook al verlaten personen de organisatie.

Het proces moet worden georganiseerd en vraagt investering in geld, systemen en mensen. Bovenal moet het stevig worden verankerd in de (primaire) processen van het bedrijf, zodat het de betrokken medewerkers betrekt en beloont, opdat de medewerkers ervan leren en de voordelen ervan in zien. Zo zal het leerproces slagen door het aantal ontevreden klanten te verminderen, fouten te verhelpen en de efficiëntie te verhogen


Een Incidentmanagement en -rapportage legt Incidenten en Near-Misses gestructureerd vast en analyseert dergelijke gebeurtenissen om:
  • inzicht in bedreigingen en verstoringen te krijgen;
  • het risico bewustzijn binnen de organisatie te verhogen;
  • de blootstellingen aan dergelijke gebeurtenissen te verminderen;
  • risico’s te beperken;
  • te leren van fouten en vergissingen;
  • in staat te zijn (operationele) risico’s te kwantificeren.
Incidentmanagement en -rapportage bestaat uit de volgende stappen:
  • Het identificeren
  • Vastlegging van het Incident of Near-Miss
  • Analyse
  • Mogelijke oplossingen
  • Feedback
  • Invoering of verbetering van beheersmaatregelen.

Randvoorwaarden

Om zeker te stellen dat Incidentmanagement slaagt, moet aan de volgende randvoorwaarden zijn voldaan, waaraan de organisatie en haar onderdelen zich aan houden:
  • steun van de directie / RvB en het overige management;
  • er worden geen straf maatregelen getroffen tegen diegene die een Incident of een Near-Miss rapporteert;
  • betrokkenheid van de medewerkers;
  • nadruk op preventieve (beheers)maatregelen en continue verbetering.

Rapportage

Ieder individu (medewerker, leidinggevende, directeur) die kennis krijgt van een Incident of Near-Miss is verantwoordelijk voor de tijdige melding daarvan.

Een deugdelijke en tijdige rapportage van Incidenten en Near-Misses is de basisvoorwaarde om te kunnen leren van deze gebeurtenissen (maar ook om te kunnen voldoen aan de geldende richtlijnen en voorschriften van de toezichthouders).


Analyse

Volgens relevante literatuur moeten er drie kerncomponenten worden toegepast om er zeker van te zijn dat de werkelijke grondoorzaak van het Incident of Near-Miss doeltreffend kan worden gevonden. Deze zijn achtereenvolgens:
  1. een goede toepassing van een methode om het incident verloop en bijkomende omstandigheden te beschrijven;
  2. een goede toepassing van een methode om de kritieke gebeurtenissen of actieve gebreken en omstandigheden te identificeren in het verloop van het incident;
  3. en gebaseerd op deze identificatie, een goede toepassing van een methode voor systematisch onderzoek naar management- en organisatiefactoren, die de actieve gebreken mogelijk maakten.
Het achterhalen van de grondoorzaken van het Incident of de Near-Miss verbetert de mogelijke corrigerende maatregelen op langere termijn.